Imię i nazwisko Osoba z potrzebą wsparcia w zakresie mobilności, Tak Nie w tym: osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim Tak Nie Cel podróży społeczny (np. udział w zajęciach CIS, warsztatach) zawodowy (np. kursy zawodowe, szkolenia) edukacyjny (np. edukacja formalna) zdrowotny (np. wizyta u lekarza, rehabilitacja) Dokładny adres do podstawienia samochodu Dokładny adres docelowy Data Proponowana godzina podstawienia samochodu oraz godzina powrotu: • godzina podstawienia samochodu • godzina powrotu Potrzeba pomocy w dotarciu z mieszkania do pojazdu Tak Nie Przejazd opiekuna/opiekunki, asystenta/asystentki, osoby zależnej Tak Nie Przejazd psa asystującego Tak Nie Dane kontaktowe Wyślij
